必須ご契約名義
[text* your-name placeholder “例)金城 太郎“]

必須フリガナ
[text* ruby placeholder “例)キンジョウ タロウ”]

必須メールアドレス
[email* your-email placeholder “例)○○○@xxxx.com”]

必須電話番号
[tel* tel-114]

必須住所 (部屋番号まで記載してください)
[text* text-158]

[acceptance acceptance-186] 『お申込みにあたって(ご案内)』を読みました。 [/acceptance]

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